Immunglobulinsubstitution

Entscheidend dabei ist die sorgfältige Beurteilung, für welche Patienten eine Immunglobulintherapie infrage kommt.[2,14,21]

Indikation zur Immunglobulinsubstitution

In den Leitlinien für intravenöse Immunglobuline der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) ist die Indikation zur Immunglobulinsubstitution bei sekundären Immundefekten folgendermaßen festgelegt:[21] schwere bzw. rezidivierende Infektionen, ineffektive antimikrobielle Therapie, nachgewiesene unzureichende Impfantwort (PSAF*) oder IgG-Serumspiegel < 4 g/l.  

 

Erläuterungen: *PSAF (proven specific antibody failure) = Ausbleiben eines mindestens 2-fachen Anstiegs des IgG-Antikörpertiters gegen Pneumokokken (Polysaccharid- und Polypeptid-Antigen-Impfstoffe)

Monitoring der Immunglobulinspiegel

Bei Patienten mit hämatologischen Malignomen ist vor Beginn einer Tumortherapie die Messung des IgG-Spiegels zur Einschätzung des Infektionsrisikos sinnvoll.[3] Zur optimalen Reduktion der Infektionsrate sollten die IgG-Talspiegel während der Immunglobulintherapie regelmäßig gemessen und die Dosis bei Bedarf angepasst werden, um die IgG-Talspiegel bei mindestens 6 g/l zu halten. Bei Patienten mit persistierenden Infektionen kann eine Erhöhung der Dosis erforderlich sein.[21,22,23] Daher ist es ratsam, die Immunglobulintherapie etwa zweimal pro Jahr zu überprüfen und ggf. anzupassen.[2]

Therapie-Empfehlungen und aktuelle Leitlinien [24]

Hypogammaglobulinämie, rezidivierende bakterielle Infektionen und subprotektive Antikörperproduktion nach Immunisierung sind Kriterien für die Empfehlung einer IVIG-Behandlung.

In den Onkopedia-Leitlinien finden sich Aspekte zur Überwachung der Immunfunktion und Kriterien für die Intervention sekundärer Immundefekte bei hämatologischen und onkologischen Patienten.

Abkürzungen: CLL, Chronic Lymphocytic Leukemia; HSCT, Hematopoietic Stem Cell Transplantation; IVIG, Intravenous Immunoglobulin; MM, Multiple Myeloma; NHL, Non-Hodgkin’s Lymphoma; SID, Secondary Immunodeficiency

IgG-Spiegel und Immunglobulinsubstitution

Es gibt keinen IgG-Grenzwert, unterhalb dessen eine Immunglobulinsubstitution eingeleitet werden sollte.

Zwei Möglichkeiten der Applikation

 

Intravenöse Immunglobuline (IVIg)

Die intravenöse Immunglobulin-Infusion ist in Deutschland nur unter ärztlicher Aufsicht zugelassen und muss in einer mit dieser Therapieform vertrauten Klinik, Ambulanz oder Praxis durchgeführt werden. Appliziert wird zumeist in Abständen von drei bis vier Wochen.[27]

 

Subkutane Immunglobuline – Heimselbsttherapie

Die subkutane Immunglobulin-Infusion ist explizit auch als Heimtherapie zugelassen – allerdings erst nach eingehender Schulung durch Fachpersonal. Hier liegen die Applikationsabstände zwischen einem Tag und maximal zwei Wochen.[27]

 

Die subkutane Infusion zeigt eine vergleichbare Wirksamkeit wie die intravenöse Anwendung. Ein wesentlicher Unterschied ist, dass die subkutane Therapie selbständig oder mit Unterstützung zu Hause durchgeführt werden kann. Hierbei wird das Präparat mittels Infusionspumpe oder manueller Injektion („Manual Push) infundiert. Da die Aufnahmefähigkeit des Subkutangewebes begrenzt ist, verabreicht man bei subkutaner Therapie im Vergleich zur intravenösen Therapie zumeist niedrigere Einzeldosen und verkürzt dafür die Abstände zwischen den Infusionen.

 

Infusion mittels Pumpe

Bei der subkutanen Gabe erfolgt die Verabreichung der Immunglobuline unter die Haut meist mit Hilfe einer Pumpe. Verbreitet ist eine wöchentliche Anwendung, wobei die Infusionsdauer individuell unterschiedlich ist (häufig 1-2 Stunden).

Infusion mittels Manual Push

 

Für die Manual-Push-Methode wird keine Pumpe benötigt. Das Präparat wird direkt mit einer Spritze durch Drücken auf den Spritzenkolben injiziert. Die Methode eignet sich besonders für kleinere Immunglobulinmengen, die damit schnell und einfach verabreicht werden können. Bei größeren Mengen muss mit dieser Methode entsprechend häufiger appliziert werden, z. B. zwei- bis dreimal die Woche.

Bei der subkutanen Gabe werden die Immunglobuline werden über das lymphatische System aufgenommen und in die Blutbahn eingeschwemmt. Diese Therapieoption zeigt einen gleichwertigen therapeutischen Effekt zu IVIg. Ein Vorteil der subkutanen Applikation sind weniger systemische Nebenwirkungen [42], dafür treten lokale Reaktionen bei SCIg häufiger auf.[19] Sie sind aber zumeist mild oder moderat und nur selten schwer.[19,53] Kein schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis während der europäischen Zulassungsstudie war auf das Arzneimittel zurückzuführen.[19] Zu den häufigsten unerwünschten Arzneimittelwirkungen gehören Kopfschmerzen, Schwindel, Migräne, Hautausschlag sowie Übelkeit und Erbrechen.[12] Da die Anwendung von SCIg – nach eingehender Schulung durch Fachpersonal – als Heimselbsttherapie zugelassen ist, kann die Behandlung flexibel in den Alltag integriert werden und ist ortsunabhängig auch auf Reisen einsetzbar. Das kann zu einer verbesserten Lebensqualität führen.[19] Pro Infusion wird eine kleinere Menge an Immunglobulinen als bei intravenöser Verabreichung gegeben. Die Abstände, in denen infundiert wird, sind daher kürzer und können zwischen einem Tag und bis zu zwei Wochen liegen. Die Infusionsdauer beträgt etwa eine bis zwei Stunden.[19]

Dosierung

Je nach IgG-Serumkonzentration und klinischem Erscheinungsbild werden 0,2 bis 0,4 g/kg Körpergewicht intravenöses Immunglobulin (IVIg) im Abstand von 3-4 Wochen mittel- bis langfristig zur Infektionsprophylaxe infundiert.[21] Die Therapie sollte körpergewichtsadaptiert, talspiegelgeführt und unter Berücksichtigung des klinischen Ansprechens bzw. Infektgeschehens erfolgen.[21,22]

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Art der Anwendung

Die subkutane Applikation von Immunglobulinen wird im Vergleich mit der intravenösen Verabreichung als gleichwertig wirksam betrachtet.[3,21,27] Ein potenzieller Vorteil der subkutanen Anwendung ist eine geringe Inzidenz systemischer unerwünschter Ereignisse infolge der verzögerten Resorption aus dem subkutanen Kompartiment. Weiterhin hat die häufigere Anwendung (1x täglich bis alle 2 Wochen) verglichen mit der intravenösen Therapie (alle 3 - 4 Wochen) stabilere IgG-Talspiegel zur Folge.[2,3,28] Welche Art der Infusion am sinnvollsten erscheint, muss jeweils individuell nach Indikation und Situation gemeinsam mit den Patienten entschieden werden.[3]